На днях появилась новость об увольнении 16 медицинских работников из приемного отделения областной больницы #15 в Тюменской области, которые сами написали заявление об уходе, причиной стали множественные недопонимания с главврачом. На своем примере могу сказать и слышал от начальства их разговоры со средним и младшим медперсоналом, при просьбе в какой-либо помощи или каких-либо минимальных возражениях ответ главного врача или старшей медсестры такой: "че вы тут жалуетесь и ни че не делаете, таких как вы на ваше место очередь стоит за забором 100500 людей", думаю главврач нижнетавдинской больницы не отличается от других в своих беседах с младшими коллегами и неоднократно проскакивали такие фразы типо не нравится, увольняйся. Люди не зассали и уволились, для такого села потеря всего структурного подразделения такого как приемник это теперь большой головняк, и теперь обоссавшись бегает главврач, которому придется отвечать не только перед департаментом, но возможно и прокуратурой, думаю люди все равно вернутся на свое рабочее место, но как он с ними будет работать непонятно.
Просьба к руководству, цените пожалуйста свой персонал, они всегда прикрывают вашу жопу
59-летний мужчина обратился в отделение дерматологии с 4-недельным сильным зудом в области лобка. За 16 недель до обращения у него был сексуальный контакт с новой партнершей. При физикальном осмотре были замечены маленькие коричневые гниды фото А и подвижные крабовидные вши фото А [стрелка] и В,
Figure А. Маленькие коричневые гниды Figure A,B. подвижные крабовидные вши (фото А [стрелка] и В), прикрепленные к стержням и основаниям лобковых волос Figure C. Гниды на одном конце которых была шляпка, или жаберная пробка (фото С, стрелка),
Figure D. Шестиногие вши, глотающие кровь (D и видео)
прикрепленные к стержням и основаниям лобковых волос. В других частях тела вшей обнаружено не было. Дермоскопическое исследование показало гнид, у которых на одном конце была шляпка или жаберная пробка фото С, стрелка, и шестиногих вшей, пьющих кровь (фото D видео).
Был поставлен диагноз лобковых вшей. Было проведено местное лечение линданом — единственным средством для уничтожения вшей, доступным на местном уровне. Анализы на сифилис, вирус иммунодефицита человека и гонорею были отрицательными.
Пациенту также было рекомендовано стирать свою одежду и простыни в горячей воде и избегать половых контактов до тех пор, пока лечение не будет завершено.
Пациент 46-летний мужчина с артериальной гипертензией в анамнезе, от которой он принимал лизиноприл. У него не было ни диабета, ни нарушений иммунитета. За две недели до поступления к нам у него поднялась температура до 39 °C, появились боль в горле и ринорея. Амбулаторный тест на COVID оказался отрицательным. За пять дней до обращения у него появилась зудящая сыпь на левой стороне волосистой части головы и на лбу, которая постепенно проходила. За день до обращения у него быстро прогрессировал отек левой половины лица фото 1а. При осмотре у него была отмечена медиализация левой миндалины. Он отрицал наличие какой-либо субъективной одышки, хотя бригада скорой медицинской помощи в профилактических целях доставляла кислород через носовой канал. Его лабораторный показатель риска развития некротического фасцита (LRINEC) на тот момент составлял 6 баллов. Был начат протокол лечения сепсиса, взяты образцы крови и проведена компьютерная томография (КТ) лица.
Компьютерная томография продемонстрировала целлюлит без скопления жидкости, хотя имелись признаки легкого ипсилатерального синусита. Он был госпитализирован службой внутренних болезней для тщательного наблюдения и внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия, которые были рекомендованы инфекционистами и включали цефтриаксон, метронидазол и линезолид. Клиндамицин был добавлен из-за его антитоксического действия. Поскольку ангионевротический отек был включен в дифференциальный диагноз, ему назначили лизиноприл и гистаминовую блокаду.
В течение первых трех дней пребывания в больнице его физическое состояние оставалось стабильным, а в посевах крови не было обнаружено каких-либо микроорганизмов, хотя уровень СРБ продолжал повышаться. На третий день пребывания в больнице его уровень СРБ достиг максимума в 296 и была проведена повторная компьютерная томография. И снова не было скоплений жидкости, которые можно было бы дренировать, хотя появились новые признаки ипсилатерального отека гортани. Была проведена гибкая ларингоскопия у постели больного, на которой визуализировался умеренный отек левого черпаловидного хряща и черпало-гортанной складки фото 1b. У пациента по-прежнему не было симптомов одышки.
В течение последующих 3 дней состояние пациента начало улучшаться, уменьшились отек лица и боль. Клиндамицин и линезолид были отменены и он продолжал принимать цефтриаксон и метронидазол. Был начат курс лечения пазух носа с промывания физиологическим раствором, за которым последовал прием назальных стероидов. На шестой день пребывания в больнице пациенту было назначено пероральное лечение цефподоксимом и метронидазолом.
На следующий день он вернулся в отделение неотложной помощи с легким усилением отека лица и новой тошнотой и рвотой. Показатели воспаления у него были обнадеживающими, но из-за сложного клинического течения, медленного улучшения состояния и появления новых симптомов пациенту было сделано магнитно-резонансное изображение (МРТ) лица фото 2.
В дополнение к ожидаемому обнаружению целлюлита в средней части лица МРТ продемонстрировала наличие гиперинтенсивных очагов в контралатеральной средней части лица на Т2-взвешенных аксиальных срезах, предварительно подвергнутых контрастированию. После дальнейшего обсуждения с пациентом выяснилось, что за 3,5 и 2,5 года до заражения он перенес косметическую операцию по увеличению средней части лица над скулами с двух сторон с помощью Voluma. В обоих случаях ему вводили по 0,45 куб.см с каждой стороны острой иглой в трех положениях, расположенных на кости, все латеральнее средней зрачковой линии (0,1 куб. см в самом боковом месте, 0,15 куб. см в среднем месте и 0,2 куб. см в медиальном месте). Предполагалось, что отсутствие идентифицируемого наполнителя на пораженной стороне связано с изменениями целлюлита, которые превышают плотность наполнителя, поскольку пациент сообщил о симметричных инъекциях наполнителя.
С пациентом была проведена беседа о рисках и преимуществах введения гиалуронидазы в место видимого на МРТ филлера в области целлюлита, невосприимчивого к агрессивному медикаментозному лечению. Он согласился на инъекции гиалуронидазы.
Доза гиалуронидазы была рассчитана с использованием рекомендаций по эстетическим осложнениям, опубликованных в журнале клинической и эстетической дерматологии. После того, как кожная проба из 20 единиц не дала результата, в левую среднюю часть лица над скуловой костью, куда, по словам пациента, была введена первоначальная инъекция филлера, было введено в общей сложности 130 единиц гиалуронидазы. Он был повторно госпитализирован для возобновления внутривенного введения цефтриаксона и метронидазола.
На следующее утро пациент продемонстрировал заметное улучшение состояния, исчезли отек лица, эритема и боль фото 1с. Ему было введено дополнительно 150 единиц гиалуронидазы и он был выписан на лечение амоксициллином-клавуланатом с назначением тщательного наблюдения у отоларинголога, инфекциониста и лечащего врача. На следующий день после выписки специалист по эстетической медицине ввел ему еще две дозы гиалуронидазы по 150 единиц каждая для получения стойкого ощутимого наполнителя. При амбулаторном наблюдении у отоларинголога через 1,5 недели после выписки состояние пациента продолжало улучшаться, сохранялся лишь небольшой остаточный отек нижнего века. При амбулаторном наблюдении у инфекциониста через 2 недели после выписки анализ на ВИЧ оказался отрицательным. Он полностью выздоровел.
Обсуждение
У пациента, описанного здесь, наличие остаточного филлера HA было подтверждено с помощью МРТ-томографии через 2,5 года после инъекции. Внешний вид филлера, выявленного на МРТ, соответствовал описанному в литературе как гиперинтенсивный Т2. Более того, отложения филлера в контралатеральной части средней части лица не свидетельствовали об инфекции или воспалении, что позволяет предположить, что филлер все еще находится в процессе нормальной резорбции. Филлер HA может сохраняться дольше, чем положено, что сопряжено с риском отсроченных осложнений, пока остается какой-либо остаточный наполнитель.
Случай этого пациента иллюстрирует необходимость учитывать наличие филлера у всех пациентов, поскольку более раннее применение гиалуронидазы нашему пациенту спасло бы от серьезных заболеваний, многодневной госпитализации и невыходов на работу. Этот случай также подтверждает важность синергии, обеспечиваемой как антибиотиками, так и гиалуронидазой, для лечения инфекций, связанных с филлерами.
Figure 1a-c. a - целлюлит на лице, демонстрирующий быстрое прогрессирование за день до и в день обращения. b - надгортанный отек на 3-й день в стационаре.с - левая слева - ввели гиалуронидазу, с - справа - на следующее утро после гиалуронидазы
Figure 2 -лицо, демонстрирующее целлюлит средней части лица слева и, на том же уровне, очаги гиперинтенсивности Т2 справа, соответствующие филлеру с гиалуроновой кислотой.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Не надо обижаться, если я вас отсылаю к какой-то главе, так как вопросов становится много, а разжевывать каждому одно и тоже по несколько раз тяжело.
Если что-то персональное, то пишите в ЛС в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем. Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
И ещё! Если что-то срочное, то звоните +79057685253(телеги на номере нет) в 8 до 22 по Москве. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите в телегу.
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты. Там удобнее навигация по главам.
Так как, вас становится нереально много, то СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо всяких прелюдий, а можно вопрос, удобно ли вам? и т.д. Пишем по пунктам.
Здравствуйте,
меня зовут ....,
я с Пикабу… или откуда-то ещё.
Из такого-то города\региона ( это важно чтобы смог сразу найти того, к кому можно будет вас направить, если что).
Задаем вопрос.
Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму
Жалобы: что болит, когда выпало, когда появилось… и т.д.
История болезни: когда началось, где и когда пробовали лечить, когда удалили зуб и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем
Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Кидаем снимки, если есть.
Если есть КТ, то кидаем на почту vadbel1310kt@yandex.ru В теме письма указываем ваш никнейм телеграме, чтобы я мог понять кто это прислал, посмотреть и ответить.
Что бы вы хотели получить от консультации? Совет? Направление? Лечение?
Пишите, пожалуйста, текстом, так как мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день достаточно тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем.
Если хотите приехать на консультацию, то пишите в Телеграм. Если что работаю только в одном месте. Территориально станция метро Филевский парк! На то, что написано в поисковиках не смотрим!
Если не отвечаю, то могу быть загружен, позже напишу. Если вдруг забыл про вас, не стесняемся, через день-другой напоминаем. Живу в очень интенсивном ритме.
